Приложение 10

наименование территориального                                                                                                                      органа государственной статистики	

А К Т
контрольной проверки регистрации
потребительских цен и тарифов на товары и услуги
по г. ___________________
в ______________________200__г.

Наименование товара (услуги)-представителя	Наименование и адрес
организации торговли 
(сферы услуг)
	Должность, Ф.И.О. специалиста по сбору ценовой информации	Цена
(руб. и коп. за единицу)	
			на дату регист-рации	на дату проверки	

					

					

					

					

					

Результат проверки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

		
должность, ф.и.о. специалиста, осуществляющего контрольную проверку		(подпись)                                                                                	
телефон 			

"____"_________________200__г.